Studio dell’Istituto Mario Negri: la cura di Covid-19 precoce con FANS a casa salva vite

È stato pubblicato il 25 agosto su The Lancet Infectious Disease uno studio dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS  (Autori: Norberto Perico, MD Monica Cortinovis, BiotechD Prof Fredy Suter, MD Prof Giuseppe Remuzzi, MD) dal titolo “Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents” (La casa come nuova frontiera per la cura del COVID-19: il caso degli antinfiammatori).

Lo studio è stato presentato da alcuni come una scoperta clamorosa tale da smascherare trame poco chiare nella gestione della pandemia.

In realtà non si tratta di una novità né tantomeno di uno “studio” ma di una review scientifica pubblicata dalla rivista The Lancet, una rassegna della letteratura prodotta con le ricerche sull’uso degli antinfiammatori non steroidei contro il Covid-19 nelle cure domiciliari. Ricerche che dimostrano tutte l’efficacia di questi farmaci nel ridurre sensibilmente il rischio di una evoluzione della malattia in forma grave. Ma tanto è bastato per farne oggetto di strumentalizzazione politica, con Aifa e Ministero della Salute sotto accusa per aver indicato inizialmente, per la cura domiciliare, solo «tachipirina e vigile attesa».

“Ma questo non significa che abbiano sbagliato a dettare quelle linee guida”, dice Giuseppe Remuzzi, direttore dell’Istituto per le ricerche farmacologiche Mario Negri in dichiarazioni apparse su diversi organi di stampa. “Semplicemente non potevano fare altrimenti, perché non c’erano ancora evidenze scientifiche a supporto degli antinfiammatori. Non appena ci sono state, hanno rivisto le indicazioni e l’Italia è stato il primo Paese a farlo”.

L’Istituto Mario Negri con la review fa il punto sulla lotta al virus con i Fans, con una sintesi critica di circa una ventina di studi condotti in varie parti del mondo. Tra questi ci sono anche le due ricerche svolte dallo stesso Istituto. [n.d.r: si veda sotto in “notizie correlate”]

I due studi hanno dimostrato una riduzione delle ospedalizzazioni, con il trattamento precoce a base di Fans, che oscilla tra l’80 il 90%. Ed effetti positivi sono stati rilevati da tutti gli altri studi riassunti, “con risultati, spiega Remuzzi, che da un punto di vista pratico hanno molto valore”.

Tutte le ricerche sono state fatte prima di Omicron, quando già il dibattito sulle terapie domiciliari più adeguate infiammava lo scontro. Quelle line guida sono state riviste ad aprile 2021, non appena sono arrivati i risultati delle prime indagini scientifiche sull’uso dei Fans.

Pubblichiamo alcuni significativi stralci del lavoro rimandando, per chi vuole approfondire, alla pubblicazione del lavoro integrale “Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents”  Show footnotes Published: August 25, 2022 The Lancet.

COVID-19, causato da SARS-CoV-2, è caratterizzato da un ampio spettro di gravità dei sintomi che richiede quantità di cure variabili in base alle diverse fasi della malattia. Intervenire all’esordio dei sintomi di COVID-19 da lievi a moderati in ambito ambulatoriale offrirebbe l’opportunità di prevenire la progressione verso una malattia più grave e complicanze a lungo termine. Poiché i sintomi precoci della malattia riflettono in modo variabile un’eccessiva risposta infiammatoria sottostante all’infezione virale, l’uso di farmaci antinfiammatori, in particolare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), nella fase ambulatoriale iniziale di COVID-19 sembra essere un prezioso strategia terapeutica. Alcuni studi osservazionali hanno testato i FANS (in particolare gli inibitori della COX-2 relativamente selettivi), spesso come parte di protocolli multifarmacologici, per il trattamento ambulatoriale precoce del COVID-19. I risultati di questi studi sono promettenti e indicano un ruolo cruciale dei FANS per la gestione domiciliare delle persone con sintomi iniziali di COVID-19.

La pandemia di COVID-19 continua a rappresentare una grave minaccia per la salute pubblica globale. Le varianti più trasmissibili di SARS-CoV-2 sono state responsabili delle quattro principali ondate di infezioni che si sono diffuse in tutto il mondo a partire dall’inizio del 2020, con omicron (B. 1.1.529) diventando la variante dominante dopo l’estate del 2021, seguita dall’emergere di altri sottolineaggi omicron nel 2022 (BA.2, BA.3, BA.4 e BA.5).

In questa recensione, descriviamo brevemente i meccanismi patogeni alla base dei processi infiammatori della fase iniziale del COVID-19 e discutiamo il razionale per l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), nonché le prove relative al loro equilibrio rischio-beneficio nell’ambiente domestico e comunitario. Esaminiamo anche se gli interventi farmacologici ambulatoriali con corticosteroidi che potrebbero mitigare il processo infiammatorio in corso, proteggendo potenzialmente dal rischio di progressione verso malattie più gravi.

Sono state proposte diverse raccomandazioni su come trattare a casa le persone con COVID-19 con sintomi da lievi a moderati, a cominciare dall’uso di farmaci antinfiammatori. I principali FANS raccomandati sono inibitori della COX-2 relativamente selettivi, indometacina, ibuprofene e aspirina, spesso come parte di un protocollo multifarmaco. Alcune delle raccomandazioni suggeriscono il paracetamolo come terapia sicura per la gestione precoce del dolore e della febbre nelle persone con COVID-19. Tuttavia, si dovrebbe considerare che (oltre ad essere un farmaco con modesta attività antinfiammatoria) a dosi relativamente basse il paracetamolo riduce le concentrazioni plasmatiche e tissutali di glutatione, il che potrebbe esacerbare il COVID-19. Pochissimi ricercatori hanno testato formalmente le raccomandazioni proposte per i pazienti ambulatoriali con sintomi COVID-19 attraverso studi osservazionali, anche se quelli hanno mostrato risultati incoraggianti. In particolare, i risultati dei nostri studi hanno corroborato le raccomandazioni del protocollo di trattamento per il trattamento ambulatoriale precoce del COVID-19 che abbiamo precedentemente proposto su la base della crescente conoscenza della fisiopatologia alla base dei sintomi da lievi a moderati riscontrati all’esordio della malattia.

Queste raccomandazioni terapeutiche si basano su tre pilastri: intervenire all’esordio dei sintomi a casa; iniziare la terapia il prima possibile dopo che il medico di famiglia è stato contattato dal paziente (senza attendere i risultati di un tampone nasofaringeo); e fare affidamento sui FANS, in particolare sugli inibitori della COX-2 relativamente selettivi (tabella 2). La sovrapposizione nella selettività della COX-2 tra celecoxib e nimesulide era il razionale per raccomandare questi due farmaci per il trattamento ambulatoriale precoce dei sintomi di COVID-19 (tabella 2). L’aspirina o l’ibuprofene sono i trattamenti alternativi a questi inibitori della COX-2 relativamente selettivi, se questi inibitori della COX-2 non sono disponibili o quando sono evidenti segni di tossicità o controindicazioni a questi farmaci in base alle caratteristiche cliniche e all’anamnesi del paziente. Il trattamento con FANS dovrebbe continuare per 3-4 giorni, ma se i sintomi persistono potrebbe essere esteso per un massimo di 8-12 giorni, se non controindicato.

Inoltre, data la via metabolica di questi FANS che coinvolgono, tra gli altri, il citocromo 3A4, i medici di famiglia dovrebbero considerare il rischio di potenziali interazioni farmacologiche, soprattutto per i pazienti con
COVID-19 che hanno iniziato la terapia antivirale con remdesivir o nirmatrelvir potenziato con ritonavir. In questo caso, le potenziali strategie comprendono l’adeguamento della dose di FANS, l’aumento del monitoraggio per potenziali reazioni avverse o la sospensione temporanea dei FANS. Questi FANS devono essere somministrati a pazienti naive al trattamento che abbiano più di 65 anni per il minor tempo possibile e che siano adeguatamente idratati. Possono essere prescritti alle donne in gravidanza ma solo nei primi mesi di gestazione, secondo il riassunto delle caratteristiche del prodotto. Celecoxib, ibuprofene e nimesulide dovrebbero essere evitati nei bambini di età inferiore ai 12 anni, mentre l’aspirina dovrebbe essere assunta solo su prescrizione medica e alla dose consigliata dal medico di famiglia.

Nel complesso, i nostri studi e altri studi osservazionali indicano che la terapia antinfiammatoria, in particolare i FANS, è fondamentale per la gestione dei pazienti ambulatoriali con i primi sintomi di COVID-19, poiché l’attenuazione di questi sintomi protegge dalla progressione verso una malattia più grave che alla fine potrebbe richiedono il ricovero, ponendo un enorme onere per il sistema ospedaliero.

Notizie correlate: Circolare Ministero della Salute del 26 aprile 2021

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