Vittorio Fontana è geriatra, lavora all’Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo (Milano), e fa parte dell’associazione “No Grazie Pago Io”, costituita da operatori sanitari che non accettano nulla dalle case farmaeutiche e che mantengono una rigorosa autonomia e senso critico. Ospitiamo un intervento del dottor Fontana che mette in luce le influenze dei rappresentanti dei farmaci sulle prescrizioni dei medici.
di Vittorio Fontana
La più recente revisione sistematica sulla relazione tra industria farmaceutica e medici arriva a conclusioni già note. D’altra parte il compito di una revisione sistematica è perlopiù fare il punto della situazione. Le conclusioni sono appunto le seguenti: la relazione tra medici e industria farmaceutica in generale e più in particolare tra medici e rappresentanti del farmaco (da noi noti anche come ‘informatori’ scientifici del farmaco, forse a sottendere la natura ambigua del mestiere) influenza i comportamenti prescrittivi dei medici e probabilmente contribuisce alla prescrizione ‘irrazionale’ (al di là delle evidenze scientifiche) dei farmaci di marca (la marca della ditta che ti ha fatto il regalo).
Partiamo da qui, un dato su tutti, una regola semplice, segui il denaro: nel 2012 l’industria farmaceutica ha speso 89.5 miliardi di dollari nelle interazioni tra medici e suoi rappresentanti. Non servisse a niente, li investirebbe in modo diverso. Alcuni studi avevano già dimostrato che i rappresentanti influenzano i comportamenti prescrittivi. Tuttavia le evidenze in questo campo al momento erano , secondo gli autori, ancora frammentarie e contraddittorie. Ecco perché la revisione sistematica. Revisione fatta con i sacri crismi, cioè utilizzando le raccomandazioni Cochrane per le revisioni sistematiche e la metodologia GRADE per valutare la qualità delle evidenze (vedi tabella allegata). Come dire: adesso vediamo cosa trovate da ridire.
Sono stati scandagliati i principali database elettronici come PubMed, Embase, Cochrane Library e Google Scholar dal Gennaio 1992 (per ciò che viene prima del ’92 vi è una precedente revisione) all’Agosto 2016. È stata anche analizzata la cosiddetta letteratura grigia: da wikipedia, “Informazione prodotta a livello governativo, accademico o industriale (in formato elettronico e cartaceo, non controllata dall’editoria commerciale), cioè da organismi o enti produttori la cui attività principale non sia quella editoriale.”. Sono stati esclusi gli studi qualitativi, ecologici, econometrici, gli editoriali, le lettere all’editore, gli studi riguardanti altre categorie 
Interazioni tra medici e rappresentanti
Gli autori hanno trovato che le interazioni con i rappresentanti sono la regola nelle vite dei medici di tutto il mondo. La frequenza delle interazioni e i tipi di regali offerti e accettati dipende dalla struttura pubblica o privata e dalla posizione gerarchica del medico. I giovani specializzandi, per esempio, ricevono il doppio di campioni gratuiti rispetto a quelli più anziani. A loro volta medici curanti e specialisti hanno più interazioni e ricevono più campioni e più materiale promozionale degli specializzandi. Chi lavora nel privato riceve più regali di chi lavora nel pubblico. I regali più comuni sono: campioni di farmaci, materiale promozionale, inviti a cena, inviti ad eventi di Educazione Medica Continua sponsorizzata, riviste scientifiche e pranzi gratis.
Cosa pensano i medici delle interazioni con i rappresentanti
I medici in genere hanno un atteggiamento favorevole verso i rappresentanti e li percepiscono come un’importante fonte di educazione e finanziamento, anche se alcuni studi mettono in evidenza un certo scetticismo riguardo a qualità dell’insegnamento ed educazione. Iscrizioni a conferenze, pranzi a scopo informativo, sponsorizzazioni di journal club dipartimentali, modelli anatomici e campioni di farmaci sono considerati regali appropriati.
La maggior parte dei medici considera le informazioni fornite dai rappresentanti, quelle provenienti dalle conferenze sponsorizzate, nonché l’ECM sponsorizzata, come strumenti importanti per accrescere le proprie conoscenze. La maggior parte degli studi ha trovato che i medici non credono affatto che le interazioni con i rappresentanti impattino sui propri comportamenti prescrittivi. In modo contro-intuitivo, oltretutto, più regali si ricevono più si pensa che non influenzino le abitudini prescrittive. Però ciascuno pensa che i colleghi siano molto più suscettibili alle strategie di marketing. Loro sì, i colleghi, loro sì che sono suscettibili alle lusinghe del marketing, noi invece no. Chi ha maggiore consapevolezza dell’influenza che hanno queste interazioni, in genere cerca di avere meno interazioni con i rappresentanti.
Conferenze tenute da rappresentanti dell’industria farmaceutica. Inducono negli astanti la prescrizione di un maggior numero di farmaci della compagnia senza che vi siano maggiori evidenze a supporto della superiorità di tali farmaci.
Onorari e fondi di ricerca. I medici che vengono pagati per parlare a simposi sponsorizzati o per svolgere ricerche sponsorizzate, prescrivono più spesso i farmaci della ditta che li ha sponsorizzati.
Viaggi per congressi. I viaggi sponsorizzati hanno un impatto quantificabile sui partecipanti. Si è osservato un aumento di ben tre volte nella prescrizione di farmaci prodotti dalla ditta che aveva pagato l’intero soggiorno. Messi di fronte alle evidenze, peraltro, i partecipanti hanno continuato a negare qualsiasi impatto nelle loro abitudini prescrittive.
Educazione continua sponsorizzata. Chi partecipa a ECM sponsorizzata ha una maggior attitudine a prescrivere farmaci di marca. Chi rifiuta l’ECM sponsorizzata prescrive più generici e farmaci di costo minore (a parità di evidenze di efficacia).
Discussione
La relazione medico-paziente è una relazione che si basa sulla fiducia. Di conseguenza qualsiasi attività che possa alterare questa relazione fiduciaria non è accettabile. Le interazioni tra medici e industria farmaceutica e suoi rappresentanti possono mettere a rischio questa fiducia. Quella tra medici e industria farmaceutica è una relazione che inizia presto nella carriera del medico. Già da tirocinanti i medici sono esposti al marketing e alle tecniche promozionali dell’industria farmaceutica e questa esposizione precoce influenzerà i futuri comportamenti prescrittivi. Nel senso di favorire comportamenti prescrittivi irrazionali, favorendo la prescrizione di farmaci di marca (non superiori in efficacia) rispetto alla prescrizione dei meno costosi equivalenti. E contribuendo alla fine ad aumentare i costi sanitari.
Ne deriva la necessità di istituire ed implementare politiche stringenti atte a limitare le relazioni tra medici e industria farmaceutica e suoi rappresentanti. Così come servono programmi educativi per aumentare tra i medici la consapevolezza di questo problema. Esistono peraltro evidenze che politiche e programmi educativi orientati in tal senso risultano efficaci. Sono necessari ulteriori studi tanto sulla relazione medici-industria farmaceutica quanto sui benefici di programmi educativi.
Fickweiler F, Fickweiler W, Urbach E. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry generally and sales representatives specifically and their association with physicians’ attitudes and prescribing habits: a systematic review. BMJ Open 2017;7:doi: 10.1136/bmjopen-2017-016408
Avvertenza: non si tratta di una traduzione in senso stretto, è una relazione sintetica e a tratti commentata della revisione sistematica di cui sopra.
N.d.R.: L’articolo sopra riportato ci porta ad alcune riflessioni. Il rappresentante dell’associazione “No Grazie Pago Io”, Vittorio Fontana, dovrebbe sapere che i rappresentanti dei farmaci in Italia si chiamano Informatori Scientifici sul Farmaco (ISF) perché così vengono definiti dalla legge, il D. Lgs. 219/06, che ne regolamenta l’attività (chissà se il rappresentante di questa associazione sa che esiste una legge del genere e soprattutto cosa dice).
Il rappresentante dell’associazione “No grazie” ammette che fa riferimento a ricerche non italiane. Occorre pertanto precisare che più o meno gli informatori o i rappresentanti dei farmaci sono presenti in tutto il mondo, ma le funzioni che svolgono non sono identiche andando da un’attività commerciale ad una attività tecnico/scientifica a seconda delle nazioni.
Tralasciando i paesi extraeuropei, ove l’attività degli ISF (per brevità li definiremo così, sperando di non urtare la sensibilità semantica del rappresentante dell’associazione) è prevalentemente commerciale, ci soffermeremo a delineare a grandi linee la situazione europea
In Germania esistono i “Consulenti Farmaceutici certificati – Geprüfte Pharmareferent – ”(informatori scientifici del farmaco – ISF) alle dipendenze di un servizio scientifico e i rappresentanti farmaceutici, c’è una legge di regolamentazione. Anche in Austria il Pharmareferent è certificato e regolato da leggi, non può vendere farmaci e deve avere una adeguata preparazione. Le aziende che trasgrediscono le norme saranno severamente multate. In Svizzera i Pharmaberater/innen (consulenti farmaceutici), oltre a informare sui farmaci, organizzano e conducono eventi, fanno ricerche di mercato, sviluppano strategie di marketing.
In Spagna i “Visitadores Médicos” fanno parte delle vendite. hanno un contratto a tempo indeterminato con stipendio, rimborso spese e incentivi sulle vendite, ci sono però anche anche venditori a provvigioni. In Romania, e in genere i Paesi dell’est, manca un quadro giuridico chiaro e un sistema di formazione compatibile con gli standard europei. Nel Regno Unito i “Medical Representatives” hanno uno stipendio base, integrato da una retribuzione correlata alla performance, incentivi e benefit. In Belgio la situazione è simile all’Inghilterra.
In Francia il Visiteur Médical o Délégué Médical non vende anche se la sua attività era semi commerciale nel senso che doveva promuovere le vendite. La situazione francese è però radicalmente cambiata dopo lo scandalo del farmaco Mediator, lanciato sul mercato dalla Servier, che ha causato migliaia di morti. La responsabilità di questo disastro fu scaricato sugli ISF, il ché ha indotto il governo a rinnovare il primo codice etico del 2004, imponendone uno nuovo, molto restrittivo, a fine del 2014 (Carta della visita medica http://www.leem.org/article/charte-de-visite-medicale ) . Ciò ha provocato “una enorme riorganizzazione nella professione degli ISF”.
La nuova Carta di regolamentazione ha introdotto un controllo della qualità dell’Informazione Scientifica ai medici. È stato introdotto l’”Osservatorio Nazionale delle informazioni promozionali”. Questo nuovo organismo avrà lo scopo di “misurare la qualità dell’informazione, in base a criteri oggettivi, verificabili e trasparenti”.
I medici (sentinella) saranno consultati regolarmente per “controllare” la qualità e la frequenza delle visite degli ISF. I medici (sentinella) saranno scelti in base ad un panel che cambierà ciclicamente. I comportamenti irregolari saranno segnalati all’Agenzia nazionale dei Sicurezza sui Farmaci (MSNA) che prenderà i provvedimenti del caso. È stato abolito il cosiddetto “rappresentante medico”.
In Italia il D.Lgs. 219/06 regola l’attività degli ISF. Essi devono dipendere da un Servizio Scientifico indipendente dalla Direzione Marketing o Vendite. La legge nazionale, le leggi e i regolamenti regionali, varie sentenze di tribunali e Cassazione, vietano gli ISF qualsiasi attività commerciale o di vendita.
E’ da considerare che la legge vieta qualsiasi pubblicità dei farmaci da prescrizione e che l’unico deputato ad informare i medici (non promuoverlo) è l’ISF. E’ da considerare che non tutti i nuovi farmaci passano da blasonate riviste scientifiche e non tutti i medici hanno la possibilità o il tempo per ricercarli (ma se non sanno che esistono, cosa cercano?). Come farebbero le imprese farmaceutiche, che non sono Opere Pie, a far saper dell’esistenza dei loro farmaci? Forse per l’esimio rappresentante dell’associazione “no grazie” la soluzione è eliminare gli ISF e nazionalizzare tutto il settore? E chi finanzierebbe la ricerca, lo Stato? Non lo fa neanche la Cina dove l’industria farmaceutica nella produzione di generici è molto florida (non sempre purtroppo di qualità).
Articoli come quello riportato non portano a nulla, non vanno alla radice del problema, riducendo il tutto a colpe degli ISF.
Oseremmo suggerire all’esimio rappresentante dell’associazione “no grazie” di informarsi meglio e che la soluzione non è l’abolizione dell’ISF ma pretendere che la sua attività sia conforme alle regole di legge e di denunciare i trasgressori.
Sergio Cardinali (Filctem). Informatori Scientifici del farmaco e Medici delle strutture sanitarie pubbliche e convenzionate.
Questo è il rapporto virtuoso ad etico, per un controllo del corretto utilizzo delle risorse, garantendo la migliore cura possibile a tutti i cittadini. La formazione e l’informazione scientifica degli operatori sanitari è la garanzia stessa del mantenimento di una sanità pubblica nel nostro paese. Rompere questo equilibrio significa minare la colonna vertebrale dello stesso, liberando la strada alla sanità privata, ad appannaggio di pochi ricchi, e il cui unico obbiettivo è garantire dividendi agli azionisti e ai fondi di investimento.
Alcune delibere regionali, i licenziamenti messi in atto dalle aziende farmaceutiche, il disinteresse dello Stato sulla Sanità Pubblica, sono gli elementi che agiscono contemporaneamente verso la distruzione del sistema.
Uno Stato che garantisce le lobby a scapito della collettività dei cittadini, non solo non ne rappresenta più gli interessi ma VA COMBATTUTO CON TUTTE LE FORZE, AVANTI TUTTA. (Facebook)
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