I risultati di questo studio permettono di sostenere l’ipotesi che sostituire un farmaco possa creare confusione nel paziente e quindi ridurne la compliance. La compliance ha mostrato una riduzione correlata all’aumento della frequenza delle sostituzioni di farmaco e anche la persistenza (continuità terapeutica) si riduce all’aumentare del numero di sostituzioni del farmaco .
I farmaci generici hanno un ruolo cardine nel ridurre la spesa farmaceutica. Tuttavia, è stato ipotizzato che la sostituzione del farmaco brand con il generico possa avere ricadute sulla compliance dei pazienti, soprattutto quelli politrattati, a causa del cambiamento nell’aspetto estetico dei farmaci e delle loro confezioni ai quali sono abituati. L’aderenza alla terapia potrebbe risentirne con potenziale aumento della frequenza di fallimento terapeutico e eventi avversi.
L’obiettivo dello studio è stato quello valutare le differenze e gli effetti che la sostituzione con farmaci generici comporta in termini di aderenza e persistenza d’uso, in sottogruppi di pazienti appartenenti a 5 diverse aree terapeutiche (diabete; ipertensione; dislipidemia; psichiatria ed osteoporosi) sulla base della frequenza di sostituzione tra generici usati nella pratica clinica quotidiana.
L’analisi retrospettiva è stata condotta usando i database amministrativi di due ASL della Lomabardia (Bergamo e Pavia), i database delle farmacie, quelli demografici e i registri di morte. Nell’analisi sono stati inclusi tutti i pazienti che avevano ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco generico tra quelli in studio (metformina – A10BA02; amlodipina – C08CA0 ; simvastatina – C10AA01; sertralina – N06AB06 e alendronato – M05BA04) tra il 1 Gennaio 2009 e il 31 Dicembre 2010 con data di riferimento corrispondente a quella della prima dispensazione del farmaco. E’ stato applicato un periodo di wash-out di 12 mesi precendente alla prima dispensazione per considerare solamente pazienti naïve. Lo studio ha seguito i pazienti per un periodo di 36 mesi a partire dalla data di riferimento, anch’essa inclusa nel periodo in esame.
St
ono stati esclusi i pazienti con una sola prescrizione dei farmaci oggetto dell’analisi e la coorte è stata definita tramite criteri che escludessero eventuali bias indotti dalla presenza di malattie multiple che avrebbero potuto avere un forte impatto sulla variabilità degli obiettivi primari. Ulteriori criteri di inclusione sono stati previsti per la coorte dei farmaci psichiatrici per i quali è stato considerato un dosaggio di riferimento per la sertralina pari a 50 mg o 100 mg per escludere i pazienti che assumevano il farmaco come ansiolitico) e per la coorte dei farmaci per l’osteoporosi (sono stati esclusi quei pazienti che avevano assunto corticosteroidi per via sistemica nei due mesi precedenti la data di riferimento). L’obiettivo primario dello studio è stato quello di definire la percentuale di pazienti con almeno una sostituzione del farmaco generico all’interno di ogni classe terapeutica, dove per sostituzione si intende qualsiasi cambiamento nel nome del produttore del farmaco generico. La percentuale dei pazienti con sostituzione è stata calcolata come il rapporto tra il numero dei pazienti con almeno una sostituzione del farmaco nel periodo in esame e il numero totale dei pazienti seguiti.
La percentuale di sostituzione tra i generici è stata calcolata come il rapporto tra il numero di volte in cui un generico è stato sostituito con un altro contenente lo stesso principio attivo e il totale meno uno delle prescrizioni totali. Uteriori obiettivi dello studio sono stati la definizione delle popolazione di pazienti all’interno di ogni area terapeutica e la distribuzione dei pazienti sulla base della frequenza di sostituzione dei farmaci nelle sottopopolazioni. La persistenza è stata definita come il periodo di continuità terapeutica a partire dalla prima dispensazione del farmaco fino all’interruzione della terapia, calcolato sulla base del numero totale dei giorni di terapia, a loro volta analizzati tramite il parametro della Defined Daily Dose (DDD). Gli intervalli (GAP) sono stati definiti sulla base del tipo di terapia e l’intervallo massimo tra due dispensazioni è stato stabilito per tenere conto delle interruzioni della terapia. Sono state considerate interruzioni anche le sostituzioni tra il farmaco generico e il brand o tra qualsiasi altro farmaco necessario per il trattamento della patologia.
Per meglio distinguere tra gli intervalli e le interruzioni dovute alla morte del paziente, sono stati utilizzati i dati sulla mortalità provenienti dai registri di morte. L’aderenza alla terapia (compliance) è stata calcolata tramite il Medical Possession Ratio (MPR), definito come il rapporto tra il numero di confezioni utilizzate nel periodo di persistenza moltiplicate ognuna per il DDD e la persistenza. E’ stata inoltre calcolata la correlazione tra persistenza ed aderenza all’interno delle coorti di sostituzione per ognuna delle aree terapeutiche in esame. Sulla base dei criteri di inclusione, lo studio ha valutato 123,773 pazienti, la cui età media è risultata essere superiore ai 61 anni in ognuna delle aree terapeutiche considerate. I pazienti che hanno visto sostituirsi il generico almeno una volta sono stati il 57.6% (ASL di Bergamo) e 65.4% (ASL di Pavia), con una maggioranza di sostituzione prevalente in quelli dell’ASL di Pavia.
L’ipertensione è stata l’area terapeutica con la percentuale più alta di pazienti con sostituzione del farmaco (64.23% per BG e 69.32% per PV), seguita dalle dislipidemie (58.01 per BG e 66.88% per PV), patologie psichiatriche (55.56% BG e 63.84% PV), diabete (54.32% BG e 60.34% PV) ed osteoporosi (51.34% BG 57.88% PV). All’interno dell’area terapeutica psichiatrica si è osservata la percentuale più alta di sostituzione (33% in entrambe le ASL), al contrario quella relativa al diabete è stata quella che ha riportato la percentuale più bassa (17% BG e 19% PV).
Dallo studio è emerso che la persistenza si riduce all’aumentare del numero di sostituzioni del farmaco nel corso della terapia, evidenza confermata dalla correlazione statistica negativa tra la persistenza e il numero di sostituzioni in ogni area terapeutica e in ogni ASL (p<0.001). Allo stesso modo, anche la compliance ha mostrato una riduzione correlata all’aumento della frequenza delle sostituzioni di farmaco.
Nella totalità della popolazione, indipendentemente dall’area terapeutica e dall’ASL di provenienza, la persistenza ha mostrato una significativa riduzione (da 800-1000 a 197-448 giorni, con un incremento della percentuale di sostituzione da 1-15% a ≥60% p<0.001) così come l’aderenza (dal 45% al 92%) con una preponderanza tra i pazienti ipertesi, con osteoporosi e psichiatrici. Sebbene i dati usati per l’analisi provenienti dai registri delle ASL siano accurati, esistono dei limiti legati allo studio quali: potenziali bias di misclassificazione ed errori nelle codifiche. Inoltre, i dati forniti provenendo da registri e database nei quali mancano dettagli clinici che potrebbero influenzare la frequenza nella sostituzione del farmaco generico e la persistenza e l’aderenza alla prescrizione.
I risultati di questo studio condotto permettono di sostenere l’ipotesi che sostituire un farmaco possa creare confusione nel paziente e quindi ridurne la compliance. Ci sono diversi fattori che possono indurre il paziente a interrompere il trattamento: confusione ed ansia dovute alle differenze nel nome del medicinale e uno scetticismo generale verso la sostituzione del farmaco. L’impatto che le frequenti sostituzioni esercitano sulla persistenza e sull’aderenza alla terapia (influenzandone l’efficacia e/o la sicurezza) dovrebbe essere monitorato per evitare effetti sulla compliance.
Parole chiave: prevalenza, aderenza, studio retrospettivo. Conflitto di interessi: nessun conflitto di interessi Riferimenti bibliografici: Colombo GL Impact of substitution among generic drugs on persistence and adherence: A retrospective claims data study from 2 Local Healthcare Units in the Lombardy Region of Italy. Atheroscler Suppl. 2016 Feb 13. [Epub aheadof print]
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