The future of territorial assistance

We attended a local meeting ad Anzola dell’Emilia, un comune dell’hinterland di Bologna, che vedeva la partecipazione dell’Regional Councilor Raffaele Donini, also coordinator of the Health Commission of the Conference of Regions, and of the General manager dell’Azienda sanitaria di Bologna Paolo Bordon. Interessante per capire meglio come si sta lavorando alla nuova riforma dell’assistenza territoriale, che con il DM77 è divenuta legge dello Stato. Una riforma che promette di cambiare il volto della sanità del nostro Paese, cercando di immaginare come potrà innestarsi in un tessuto di problemi quotidiani e di peculiarità straordinarie.

First of all, in addition to greetings and thanks, the Mayor Giampiero Veronesi reveals that the project of the Community House of Anzola, financed by the PNRR, will receive an additional investment from the Municipality, which wants it to be even more responsive to the needs of citizens.

Even in the thriving and organized Emilia Romagna the problems are not lacking according to the Dr. Cristina Maccaferri, Director of Primary Care del Distretto, “Ci troviamo in un momento di grande trasformazione. La pandemia ha cambiato le modalità di lavoro, la relazione con i pazienti, le modalità di comunicazione.”

Non dobbiamo dimenticare, infatti, che si ragiona del futuro della sanità in mezzo ad una emergenza sanitaria che non segna il passo. “Posso testimoniare le grandi difficoltà che abbiamo dovuto affrontare nel periodo della pandemia – dice la Dr. Barbara Saretta, medico di famiglia e responsabile di un nucleo di 7 medici – Un collega del gruppo si è pensionato con lieve anticipo, ma in un momento di grandissimo impegno. Quindi ci siamo stretti tra noi e abbiamo fatto fronte. Abbiamo concordato di essere presenti H12 e sabato e domenica telefonicamente. Ma non c’è mai stato uno stacco e anche oggi i malati sono un numero enorme, ragione per cui abbiamo dovuto limitare di nuovo l’accesso all’ambulatorio” “Ci teniamo a non ammalarci: se nel nostro gruppo si ammalassero in 5, cosa succederebbe?”

Find new general practitioners che siano pronti ad insediarsi non è facile e ci si pone il problema di rendersi più “attrattivi”. Shortage of medical personnel is a global problem e non riguarda solo le cure primarie, ma tutte le specialità su tutto il territorio nazionale. Con pochi medici e molte zone disponibili, una delle caratteristiche considerate preferenziali è l’offerta di un ambulatorio all’interno delle strutture sanitarie locali. Questo territorio in realtà può vantare alcune condizioni molto avanzate: la presence of numerous group medicines, riconosciuto un elemento molto importante durante la pandemia, oltre al fatto che queste sono organizzate spesso con l’assistente di studio e la segretaria. Non solo, ma le Houses of Health they are already widespread in Emilia Romagna which counts 130 out of about 500 present throughout the country.

“The PNRR envisages investments primarily in Community Houses, che sono l’evoluzione della Casa della Salute” – dice Paolo Bordon, Direttore Generale dell’Azienda – ma con una forte integrazione tra i servizi sanitari e quelli sociali, più le associazioni di volontariato, che si affiancano agli operatori sanitari e di fatto fanno parte del sistema” “La sfida che viene lanciata è quella di una partnership between public subjects to manage the proximity of care. Bring health services, integrated with social services, as close as possible to the patient. The home can be the first place of care, investendo sempre di più su funzioni di tipo territoriale”

The management of chronicity è dunque uno degli assi della riforma. “Dalla Casa della Comunità potremo usare anche degli strumenti evoluti come la telemedicine, giving the possibilità ai professionisti di confrontarsi con specialisti di secondo livello, e sono previste anche altre figure come l’Family Nurse, che sarà la prima interfaccia del medico di base nella presa in carico del paziente cronico, e l’Community nurse, che lavorerà ad un livello più alto ed un bacino più ampio, per consentire una integrazione più agevole tra tutti i soggetti ed i servizi sociali.”

E’ il momento dell’Councilor Raffaele Donini: “Today we find ourselves thinking about the project for the future of health care for the next 20 or 30 years in the paradoxical situation of still being in full emergency. The reforms we are preparing and which are already state law represent the prospect, the fruits that will be reaped in 3-5 years. But today we cannot divide, we must create a system, reject partisan exploitation and study bridging solutions. The themes are mainly three: General Medicine, Emergency Department, Hospitals and some departments in particular.

“La carenza di personale sanitario, anche per chi rappresenta l’eccellenza, condiziona pesantemente il presente. In the face of retirement and burnout we can't replace doctors. La carenza di medici e personale sanitario è un problema nazionale ed il frutto di 20 anni di tagli al sistema sanitario.”

“I medici, come rappresentati qui ad Anzola, che lavorano assieme, collaborano e si aiutano rappresentano un esempio a livello nazionale. Si potrebbe parlare di multidisciplinarity also among GPs, ognuno con la sua seconda specialità, il suo background, la sua esperienza. Il confronto migliora la capacità diagnostica e innalza il livello di cura.” “Quando un cosiddetto specialista d’organo e chi conosce la storia clinica del paziente si confrontano (pensiamo alla telemedicina) si realizza il massimo della performance che possiamo produrre.”

The General Medicine

“Accantonata per il MMG la prospettiva del rapporto di dipendenza – continua l’Assessore Donini – dopo il terremoto che la proposta ha scatenato, How do we get through the bridging period? First we must increase the ceiling bringing it, as a proposal, to 1800 patients. Then, making use of a state law, we can envisage doctors in the 2nd or 3rd year of the training course for general medicine, to take care of an average of 1,000 patients. Alternatively or alongside this we can think of fielding continuity of care clinics, community doctors, che però non sono MMG, con tutto quello che ne consegue.”

“Dal momento che, per quante risorse si mettano a disposizione per formare nuovi professionisti, we must ask doctors to make an effort to face this transition period already exhausted, cosa possiamo mettere a disposizione per consentire loro di lavorare al meglio? Si sta pensando ai finanziamenti o alle strutture per la segreteria amministrativa. Anche a una rete infermieristica, come già qualcuno ha organizzato, a loro disposizione per raggiungere il domicilio del paziente. Quindi stiamo facendo il massimo e troveremo una soluzione perché l’alternativa, cosa che nessuno vuole, sarebbe lasciare i cittadini senza il medico di base.”

“The reform of the relationship with general medicine is ready, ha il consenso della Fimmg, del Ministero della Salute, della Commissione salute delle Regioni, penso quindi che entro l’estate potrebbe essere presentata dal Governo. C’è il problema di dosare le ore che i medici dovrebbero lavorare nelle strutture, 18 a settimana, rendendole compatibili con i grandi carichi che l’emergenza impone, ma confidiamo in una soluzione vicina.”

The Emergency Departments

“We made a wonderful agreement on the emergency departments, with all the trade union representatives, to remedy in the first place the escape from the emergency and urgency. Faced with exhausting shifts, a strenuous job and the incompatibility with the free profession, very few young people choose this difficult area. So we looked for solutions to make Emergency Departments more attractive, offering more career opportunities, recognizing, with the formula of additional work instead of overtime, a practically double salary, agreeing investments in more advanced performing instruments, and above all trying to create routes to remove patients recognized in white code from the Emergency Department, il 75% degli accessi. Come? Una soluzione potrebbe essere quella di ambulatori, con medici di continuità assistenziale, che dal triage raccolgano i codici bianchi, al momento dentro i Pronto Soccorsi stessi, quando saremo pronti nelle case di Comunità.”

“Finally the financial issue. A chi vuole fare una buona sanità servono tre cose: i finanziamenti, perché la sanità costa tanto, il personale (e lo abbiamo già detto), e una buona programmazione, dal momento che anche l’innovazione si può innestare bene in una buona programmazione.”

“La nostra Regione, – conclude Donini – che fino ad oggi è sempre stata perfetta, dal 2020 è costantemente in disavanzo. Il Covid ha drenato centinaia di milioni dalle casse delle regioni, la gestione era quella del Commissario straordinario, e le regioni non hanno avuto ancora rimborso. Noi non vogliamo né una nuova centralizzazione, né una spinta alle privatizzazioni. Ci vogliamo riappropriare di quello che sappiamo fare bene.”

Editor's note:

• On the Community hospitals, i cosiddetti spoke, si è speso solo qualche breve cenno ma, come detto, il tema degli Ospedali è imprescindibile. E’ difficile pensare ad una seria riforma dell’assistenza territoriale che non si raccordi perfettamente con un’altrettanto attenta organizzazione della rete ospedaliera. (vedi Forum dei clinici ospedalieri – Prof. Cognetti)
• All’analisi dei problemi del Pronto Soccorso, comune a molti Paesi, è dedicata un’ampia letteratura (1) e si evidenzia anche la rilevanza dal punto di vista degli esiti, di una prolungata permanenza nelle corsie.  Ci sembra quindi difficile porre rimedio a questo grave situazione, definita da qualcuno l’imbuto della sanità, prescindendo da interventi upstream of the emergency room, riducendo l’afflusso e l’appropriatezza, all’interno del pronto soccorso, carefully selecting the problems and directing patients in the most suitable and fluid path, e downstream of the emergency room,  ensuring an adequate flow towards the hospitalization wards for those patients requiring hospitalization (estimated between 15 and 20% of admissions).(2)
• Il dibattito sul tema del DM 77 infiamma gli animi degli addetti ai lavori tanto quanto passa sotto silenzio nella stampa “laica”. Riportiamo la presentation by Dr. Domenico Mantoan, General Manager of AGENAS, the company in charge of monitoring the plan, and a document from the trade union federations (cgil, cisl) for a law of retaliation.

(1) – Matthew Cooke et al (editors). Reducing Attendances and Waits in Emergency Departments. A systematic review of present innovations [PDF: 550Kb]. Report to the National Co-ordinating Center for NHS Service Delivery and Organization R & D (NCCSDO) – 2005.

(2) – SALUTE Internazionale – aprile 2012