Case farmaceutiche che foraggiano dottori. In cambio della prescrizione dei loro farmaci. Un’indagine pubblicata sul British Medical Journal Open analizza il sistema italiano.
Lettera 43 – 13 agosto 2018 di Gianna Milano
“Ero in attesa del giro delle visite in reparto, visto che mi sto specializzando in oncologia medica, e mentre riflettevo su quanto inutile fosse quell’aspettare nel corridoio ho avuto il mio primo incontro con un rappresentante farmaceutico. Un giovane, i pettorali visibili sotto la camicia, occhi chiari e capelli scolpiti con il gel. Quando ti raccontano di come stanno 
le cose tendi a pensare che esagerino. E invece no, è tutto come avevo più volte sentito o letto: grandi strette di mano e pacca sulle spalle, medico e informant si conoscono per nome e si scambiano consigli su dove passare una serata rilassante.
“Sei nuovo? Come ti chiami?”, mi ha chiesto, e si è presentato. “Io sono Rodolfo, piacere. Vedo che siete impegnati, ti va se a pranzo ti offro qualcosa e facciamo due chiacchiere? C’è un posto qui vicino che fa primi eccezionali”. Al mio diniego non si è scomposto, e mi ha offerto campioni of a drug. In altri casi alla fine dell’incontro ci sono penne, portachiavi, o altri doni, come l’invito al prossimo conference. Tutto spesato».
Questo è il racconto di un doctor alle prime armi con il dilemma etico di chi deve esercitare la professione e gestire rapporti diretti con Big Pharma. Si chiama conflitto di interessi, cioè di “quell’insieme di condizioni (non comportamenti) per cui un giudizio professionale concernente un interesse primario (la tutela del patient) tende a essere indebitamente influenzato da un interesse secondario (un profitto economico)”.
IL 62% DEI MEDICI DICHIARA DI AVER RICEVUTO PAGAMENTI
Secondo un’indagine nazionale, condotta online tra il marzo e l’aprile 2017 dall’Italian College of Medical Oncology Chiefs (Cipomo), e i cui risultati sono stati pubblicati a luglio del 2018 sul British Medical Journal Open, The conflitto di interessi influisce sempre di più su ogni ambito della medicine, give her cure at the training, dall’integrità della research 
alla formulazione delle linee guida, dai sistemi regolatori per l’approvazione dei farmaci all’impostazione dei trial clinici. Dei 321 oncologi italiani – non solo ospedalieri, ma anche universitari – che hanno risposto al questionario (anonimo) e che rappresentano il 13% dei 2.260 del totale, il 62% ha dichiarato di aver ricevuto pagamenti dall’industria farmaceutica negli ultimi tre anni (una percentuale analoga ritiene che questo accada nella maggior parte delle specialità) e il 75% considera “appropriato” avere viaggi e alberghi pagati dall’industria per partecipare a congressi a livello nazionale e internazionale.
UN SISTEMA DELLE PREBENDE DI CUI IN ITALIA SI PARLA POCO
E, ancora, un 60% è d’accordo sull’opportunità di ricevere un compenso for each malato arruolato in uno studio clinico finanziato dall’industria, anche se il 79% ritiene che questo debba essere evidenziato nel informed consent. Perché questa ricerca sul conflitto di interessi? Fausto Roila, uno degli autori dell’indagine, che dirige la struttura complessa di oncologia medica all’ospedale Santa Maria della Misericordia di Perugia, ha spiegato: «Perché in Italia se ne parla poco rispetto ad altri Paesi. Eppure riguarda tutti i medici, dagli ematologi to the gastroenterologi, dai cardiologi agli ortopedici, e così via. Ritenevamo importante stabilire quale fosse la percezione degli oncologi sul conflitto di interessi». La formazione dei medici è oggi finanziata «soprattutto da Big Pharma e spesso ai convegni il medico “esperto”, pagato dall’industria per fare una presentazione scientifica, veicola messaggi favorevoli ai prodotti di chi paga per organizzare il convegno. La formazione medica dovrebbe essere invece pagata dalle istituzioni per evitare condizionamenti. Stessa cosa succede per i convegni scientifici delle associazioni mediche finanziati con i contributi delle multinationals farmaceutiche che pagano per i simposi satelliti e si fanno carico delle spese di iscrizione, viaggio e pernottamento dei medici. Oggi perfino le associazioni dei malati sono supportate dall’industria dei farmaci».
LEGGI SULLA TRASPARENZA IN DIVERSI PAESI D’EUROPA
Un fenomeno pervasivo, quello delle elargizioni dirette o indirette a coloro che lavorano nel settore della Health, che ha spinto alcuni Paesi a stabilire delle regole. In France scandali clamorosi come quello del farmaco anoressizzante Mediator (benfluorex), prodotto dai laboratori Servier (a destra nella foto Jaques Servier) e ritirato dal commercio nel 2009 (si stima abbia causato la morte di 2 mila persone) ha spinto il governo d’Oltralpe nel 2011 a intervenire con una legge sulla transparency. A disposizione del pubblico è stato creato un sito, la Transparance Santé, che permette a tutti di consultare i dati pubblicati e i legami di chi opera nel settore della salute con le aziende farmaceutiche. Anche in Danimarca, Paesi Bassi, Portugal And United Kingdom sono state emanate norme che obbligano i medici a dichiarare i rapporti di collaborazione remunerati.
NEGLI USA “SUNSHINE ACT” DOPO UN INCHIESTA GIORNALISTICA
Negli United States è nel marzo 2010 che viene approvata la legge, Physician Payment Sunshine Act, ossia Legge per il pagamento ai medici alla luce del sole, entrata in vigore il primo agosto 2013: ogni transazione finanziaria, in denaro o in natura, che superi i 10 dollari, tra un medico o gruppo di medici e uno o più produttori di farmaci o altri prodotti sanitari 
deve essere notificata e inserita in uno speciale registro pubblico, diventato consultabile da chiunque a partire da settembre 2014. Decisiva per la adozione del Sunshine Act è stata l’inchiesta di ProPublica, organizzazione indipendente di giornalismo investigativo, sulle elargizioni dell’industria farmaceutica ai medici: tra il 2009 e il 2010 erano stati 320 milioni i dollari versati a 18 mila medici con punte fino a 250 mila dollari per una decina di beneficiari. Prima del Sunshine Act già nel 2009 negli Usa lo Stato del Massachusetts aveva emanato una legge che obbligava a dichiarare pagamenti ai medici da Big Pharma maggiori di 50 dollari.
NORMATIVA CHE IL MOVIMENTO 5 STELLE VUOLE PORTARE DA NOI
Il Sunshine Act (che il 5 star movement vorrebbe introdurre in Italia grazie a una proposta di legge depositata ad aprile 2018 in parlamento) intende rendere obbligatoria la trasparenza nelle transazioni tra medici e industria dei farmaci. 
Second Adriano Cattaneo, medico dei NoGrazie, movimento che difende la salute dagli interessi economici e si batte per un’informazione indipendente sui farmaci, «la legge, che si ispira a una bozza da noi elaborata, permetterebbe a qualsiasi cittadino di sapere, per esempio, quanto denaro riceve da una multinazionale del farmaco il proprio medico curante, o a quali e quanti congressi partecipa con i soldi delle ditte, che poi sono i nostri, visto che sono inclusi nel prezzo dei prodotti». Assobiomedica pare si stia intanto muovendo sullo stesso filone, probabilmente per fare lobby su governo e parlamento contro questa legge, con la scusa che sarebbe inutile, vista la loro proposta di un codice etico volontario. Ma i codici etici volontari non funzionano. Proprio perché su base volontaria, non obbligano le imprese ad aderire.
PRESSIONI DELLA LOBBY DELL’INDUSTRIA SULL’UE
Nella proposta di legge presentata da Massimo Baroni of the M5s, capogruppo della Commissione Affari sociali, si legge: «Nell’Unione europea non esistono norme specifiche per disciplinare i rapporti tra industria e medici, sebbene oltre 100 parlamentari dei 47 Stati membri del Consiglio d’Europa abbiano firmato le raccomandazioni sui conflitti di interesse nel settore sanitario, facendo riferimento esplicito alla necessità di un Sunshine Act europeo». È singolare che proprio grazie ai fondi del Progetto anticorruzione e trasparenza stanziati dall’Unione europea il ministero della Salute colombiano abbia messo in atto a giugno il suo Sunshine Act. Il sistema per inserire nel database del sito ministeriale i dati su pagamenti, viaggi, conferenze, congressi, omaggi, pranzi, cene e regali e quale che sia tipo di favore ai medici è stato sviluppato con l’aiuto dei fondi Ue. Commenta Cattaneo: «È lecito chiedersi come mai l’Ue così sollecita a favore della trasparenza verso Paesi terzi non emetta una direttiva che renda obbligatori gli stessi principi anche nei suoi Stati membri. Il sospetto è che sia per le pressioni della lobby dell’industria. Molte multinazionali del farmaco hanno la loro sede in un Paese Ue».
Di fatto è Big Pharma a decidere le future figure apicali in campo medico, coloro che dirigeranno le strutture complesse di ospedali e università (Roila)
Che i conflitti di interessi condizionino pesantemente il mondo della medicina e della ricerca scientifica è un dato di fatto, e le strategie utilizzate anche se sono sotto gli occhi di tutti spesso restano invisibili. Non ci sono solo regali o prebende. Le tattiche usate sono svariate. Come l’ingaggio di consulenti (key opinion leader) per diffondere informazioni prodotte, in qualche modo contraffatte, dall’industria stessa per magnificare i propri farmaci, nascondendone limiti e difetti. Un’altra “grande vergogna”, come la definisce Roila, è quella dei “ghost writer” e dei “guest author”. Gli scrittori fantasma (ghost writer) sono medici pagati dall’industria farmaceutica per scrivere un lavoro scientifico, una volta elaborati i dati di una ricerca. Stilano il lavoro da sottoporre a una rivista scientifica importante, ma non lo firmano. Gli autori ospiti (guest author) sono invece medici che non hanno scritto il protocollo della ricerca, partecipato alla raccolta dei dati, alla loro elaborazione e interpretazione né tanto meno alla scrittura del lavoro che però firmano come se fossero i veri autori. «Il risultato? I medici prescelti dall’industria per apporre la loro firma sullo studio senza avervi partecipato aumenteranno così il loro impact factor (il punteggio delle loro pubblicazioni) e faranno carriera. Di fatto è l’industria a decidere le future figure apicali in campo medico, coloro che dirigeranno le strutture complesse di ospedali e università. E questo vale per tutti, non solo gli oncologi. Nel silenzio più assoluto sul problema», afferma Roila.
PRESCRIZIONE DEI FARMACI PIÙ COSTOSI
Da qualche anno alcune multinazionali farmaceutiche, forse per evitare problemi o forse per anticipare le mosse e far sembrare inutile una legge, hanno cominciato a pubblicare i pagamenti e i regali fatti ai medici, volendo dimostrare una maggiore trasparenza. Rupali Mukherjee on the British Medical Journal, riferendosi all’India, ha scritto: «Anche se 
l’industria si è data delle linee guida, la promozione da parte delle compagnie farmaceutiche richiede rigide norme governative. I medici che accettano doni, che ricevono i rappresentanti farmaceutici, e utilizzano le loro informazioni sono più propensi a prescrivere farmaci più costosi, e non ciò che è meglio per i loro pazienti, basandosi sulla medicina delle evidenze».
PER SETTE DOTTORI 850 MILA DOLLARI
In uno studio pubblicato a luglio la rivista Science ha segnalato come oltre la metà dei consulenti indipendenti che hanno il compito di rivedere e valutare i farmaci per la Food and drug administration (Fda), l’agenzia regolatoria per i medicinali in Usa, ricevano finanziamenti dall’industria farmaceutica. E questo nonostante le rigide norme sul conflitto di interessi stilate dalla stessa agenzia. I soldi vengono elargiti una volta che il nuovo farmaco viene approvato in modo da evitare che si possa mettere in dubbio l’operato dei consulenti. Dall’analisi di Science risulta che su 107 medici che hanno prestato la loro consulenza all’Fda per 28 farmaci approvati tra il 2008 e il 2014, 66 hanno ricevuto successivamente finanziamenti dalle aziende produttrici: pagamenti diretti per la consulenza, rimborso spese di viaggio, aiuti in denaro per la ricerca. Sette di loro sono arrivati a incassare quasi 850 mila dollari.
Ed.: Il Dr. Roila non può non sapere che i concorsi alle cariche apicali sono “influanzati” dalle baronie universitarie e dalla politica. Forse sopravvaluta Big Pharma e purtroppo dimostra un pregiudizio che inficia tutto il lavoro.
Come sempre, si rileva un particolare che ci lascia alquanto perplessi e che, a parer nostro, non solo inficia l’articolo in sé ma addirittura lo rende banale e lo sminuisce per chi in effetti è addetto, come nel caso degli ISF, a svolgere il proprio lavoro in linea con il D.Lgs 219/06.
Il primo di questi particolari è che, l’autore riferisce dati economici (regalie, rimborsi spese, alberghi ecc..), i cui valori sono sempre espressi in dollari e mai sulla nostra valuta europea (le leggi di regolamentazione sono diverse). Altro particolare riguarda l’attenta e minuziosa acrobazia giornalistica nell’appoggiarsi a riviste di tiratura internazionale e 
nelle quali, se negli USA, in Asia o altro paese che dir si voglia, si denuncia una certa pratica illegale, non è detto che ciò accada anche nel nostro paese in egual misura.
Ancora, ci si chiede come mai davanti a queste denunce giornalistiche non scattino mai gli accertamenti del caso per incastrare quelle aziende che commettono gli illeciti mentre al contrario, si rimane sempre nel vago per creare il dubbio e mai una certezza.
Si parla di Informazione indipendente, chi garantisce che questa sarà realmente indipendente, magari si andrà a costituire un sistema che in certa misura sarà sempre a sfavore del cittadino. Come spesso accade, avremmo il controllore che controllerà se stesso e, con questo giochetto si metterà in piedi una macchina di accozzati in giro per l’Italia, si promuoveranno Istituti privati di ricerca che, chissà perché, non si riuscirà mai a ritenerli tanto puri da adoperarsi per l’interesse del cittadino.
Per quanto riguarda la 219/06, si dovrebbe apportare una modifica sostanziale, non stravolgendo in toto la legge ma aggiungendo la clausola sul divieto di elargire i premi vendite anche per gli ISF nella stessa misura che si impone per la classe medica.
In definitiva, questo giornalista, che ingenuo non è, ha voluto con il suo subdolo articolo ri-velare (nascondere), tutte quelle verità che da sempre impediscono il rispetto delle leggi vigenti. E di verità che vanno oltre le BIG-PHARMA ce ne sono veramente tante, così numerose che lo stesso giornalista ha timore di raccontarle.
Si aggiunga che simili articoli sono pane per chi guarda solo da una parte e ama fare il guerrafondaio anziché costruire e migliorare quei valori di cui siamo da sempre in possesso… da meditare. Siamo del parere che le informazioni in queste situazioni debbano essere corrette, nell’interesse dei cittadini e dei lavoratori di tutti i settori.
Per ulteriori approfondimenti rimandiamo alla Ed a commento del ddl di istituzione del Sunshine Act all’italiana
N.d.R.: A.S.
P.S.: il quadretto inniziale ambientato nel corridoio dell’oncologia medica non è riportato dal BMJ Open. Il lavoro pubblicato dal BMJ Open si riferisce alle risposte ad un questionario fornite dal 13% degli oncologi
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Medicines Information and the Regulation of the Promotion of Pharmaceuticals
La base de données publique Transparence – Santé
Centers for Medicare & Medicaid Services – Open Payments
AIFA, conflict of interests out of control: accusation of the M5S
Efpia Code of Ethics, the challenge between transparency and privacy in the healthcare sector
Minister of Health Sacconi and Signora: how I cook Italians for you
M5S health program: Prohibit economic incentives to "SCIENTIFIC" informants on drug sales
D.Lgs. 219/06 – Article 123 – Article 124
Linee guida regolamento regionale informazione scientifica farmaco
