Conflitti di interesse: il tallone d’Achille della Sanità pubblica

Physicians get most of their drug information from sales representatives

Published: 03/09/2014 Nino Cartabellotta HUFFPOST

According to Don Berwick's taxonomy of waste in healthcare (JAMA 2012) frodi e abusi erodono una percentuale consistente della spesa sanitaria, stimata in Italia dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali around 5-6 billion euros/year. This figure, while considerable, does not include all the waste related to professional conflicts of interest which, although without legal relevance, eat away at an even greater percentage of public money.

In Sanità il conflitto di interessi si verifica quando un professionista “si trova in una condizione dove il giudizio relativo a un interesse primario tende a essere influenzato da un interesse secondario, quale guadagno economico o altro vantaggio personale”. Questa definizione di Marco Bobbio identifica perfettamente la vera natura del conflitto di interessi ripetutamente ignorata in tutti i dibattiti sul tema: non si tratta di un comportamento, ma di una condizione che si verifica ogni volta che esiste una relazione in grado di compromettere l’indipendenza di giudizio della persona. In altre parole, l’entità del conflitto di interesse dipende dalla slealtà dell’influenza esterna, a prescindere dalle conseguenze che possono derivarne.

Considerato che il guadagno economico costituisce una componente ineliminabile di qualsiasi attività professionale, gli interessi secondari sono assolutamente legittimi e non devono mai essere demonizzati. Infatti il conflitto di interesse emerge quando la rilevanza degli interessi secondari tende a prevalere su quelli primari rappresentati in sanità dai doveri etici, deontologici e legali di tutti i professionisti: la salute delle persone, l’integrità della ricerca, la formazione dei professionisti sanitari, l’informazione equilibrata e corretta dei pazienti.

Il conflitto di interessi è intrinseco al SSN, è diffuso in maniera capillare e assolto sulla pubblica piazza perché “così fan tutti”. Di conseguenza mina l’integrità del sistema favorendo la diffusione di interventi sanitari (test diagnostici, farmaci, interventi chirurgici, etc) inefficaci e inappropriati e alimentando numerosi comportamenti opportunistici a vari livelli.

• Scientific information. Numerosi conflitti di interesse influenzano il mondo della ricerca che produce le informazioni necessarie per guidare i comportamenti professionali. Oggi, infatti, l’agenda della ricerca è dettata in larga misura dall’industria farmaceutica e biomedicale; le riviste biomediche hanno enormi autonomie per decidere quali studi pubblicare; doctors get most of their drug information from sales representatives; il mercato della formazione continua è ricco di iniziative sponsorizzate dall’industria.

• Interventions and health services. È un vero e proprio mercato che risente inevitabilmente di asimmetrie informative che permettono ai professionisti sanitari di influenzare sia l’offerta di servizi e prestazioni, sia la domanda dei pazienti. Ne conseguono la prescrizione e l’erogazione di innumerevoli interventi sanitari inefficaci e inappropriati, in particolare quando il profitto commerciale diventa il movente principale del mercato e i meccanismi di regolazione sono inesistenti o inefficaci.

• Freelancer. La libera professione intramuraria (cosiddetta ‘intramoenia’) è un’attività disciplinata dalla legge che garantisce al cittadino la possibilità di scegliere il medico cui rivolgersi. Considerato che le prestazioni sono generalmente le stesse che i professionisti erogano come dipendenti pubblici, non è difficile favorire la propria attività privata “modulando” la quantità delle prestazioni erogate dalla struttura pubblica, soprattutto se questo permette al cittadino di ridurre i tempi di attesa.

• Scientific societies. Anche se non coinvolte direttamente nell’erogazione dei servizi sanitari, svolgono un ruolo significativo perché, grazie alla produzione di linee guida, definiscono gli definiscono standard clinico-assistenziali per guidare i comportamenti professionali. Inoltre, le società scientifiche definiscono l’agenda delle priorità, sia attraverso le tematiche individuate per la formazione dei loro associati, sia richiamando l’attenzione dei cittadini su specifiche malattie e condizioni. A fronte di interessi economici, i conflitti di interesse possano pregiudicare l’indipendenza delle società scientifiche, anche perché in Italia non esiste alcun obbligo di rendicontare pubblicamente l’entità dei finanziamenti ricevuti dall’industria. E’ ben noto che l’organizzazione dei congressi delle società scientifiche viene generalmente sponsorizzata da aziende farmaceutiche e biomedicali che conferiscono – generalmente in maniera indiretta – consistenti onorari ai relatori, in particolare a opinion leader particolarmente influenti.

• Patient associations. Accanto all’iniziale attività volontaristica, spesso complementare al servizio sanitario, negli ultimi anni si è progressivamente affermata una capacità sempre maggiore di influenzare o sostenere le decisioni di politica sanitaria. Di conseguenza esiste il rischio di condizionamenti, evidenti nella composizione degli organi associativi (con squilibri nella presenza tra malati e professionisti), nei rapporti con sponsor commerciali o, addirittura, nel sostegno a iniziative lobbistiche per promuovere l’uso di specifici farmaci e altre tecnologie sanitarie.

Unfortunately, the thorny issue of conflicts of interest in healthcare has never been given relevance in our country consistent with its potential impact on the NHS, whose sustainability is also linked to the rigorous integrity of all actors. In fact, the small institutional initiatives and those promoted by various organized forms of civil society have never had any real impact and/or have run out after the initial enthusiasm.

A tal proposito, sarebbe interessante conoscere le modalità con cui la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, intende monitorare l’attuazione dell’articolo 30 del new Code of Medical Ethics che, in maniera assolutamente ineccepibile, riporta che “Il medico evita qualsiasi condizione di conflitto di interessi nella quale il comportamento professionale risulti subordinato a indebiti vantaggi economici o di altra natura. Il medico dichiara le condizioni di conflitto di interessi riguardanti aspetti economici e di altra natura che possono manifestarsi nella ricerca scientifica, nella formazione e nell’aggiornamento professionale, nella prescrizione diagnostico-terapeutica, nella divulgazione scientifica, nei rapporti individuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e istituzioni, o con la Pubblica Amministrazione, attenendosi agli indirizzi applicativi allegati”.

Belle parole, ma al SSN servono soprattutto i fatti perché una sana spending review non può prescindere dall’integrità e trasparenza, oltre che di politica e manager, anche di tutti i professionisti sanitari.

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